様
第
４
号
（
第
８
条
関
係
）
式
受 番号 付
介
事
請
申
新
更
定
指
者
業
事
業
合
総
援
支
活
生
常
日
・
防
予
書
護
年 月 日
村田町長
所在地
申請者 名 称
代表者職氏名
介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添
えて申請します。
事業所所在市町村番号
申
請
者
フリガナ
名 称
主 た る 事 務 所
の
所
在
地
（郵便番号 － ） （ビルの名称等）
連
絡
先
電話番号 FAX 番
号 電子メールアドレス
法人の
種 別
法人所轄庁
代表者の職名・
氏名・生年月日
職
名
フリガナ 生年月日
氏名
代表者の住所
（郵便番号 － ） （ビルの名称等）
指 定 の 更 新 を 受 け よ う と す る 事 業 所 の 種 類
事
業
等
の
名
称
所
事
所
等
の
所
在
地
業
（ 便番号 － ） 郵
（ ルの名称等） ビ
同 所在地において行う事業の種類 一
実
施
事
業
既に 定を受けて 指
い 事業の指 る
定 間満了日 期
既に指定を受け
て る事業 い
の 定年月日 指
様
式
介 護
予
予
付
）
業
事
問
訪
１号
第
（
ス
ビ
ー
サ
当
相
護
介
問
訪
１
防
表
予
付
（
）
業
事
所
通
１号
第
ス
ビ
ー
サ
当
相
護
介
所
通
２
防
表
介
（
定
合
場
る
い
て
け
受
を
に
指
号
番
所
業
事
険
保
）
護
既
指
を
受
け
て
い
る
他
市
町
村
名
定
医
機
関
コ
ー
ド
等
療
備考
１ 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
３ 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４ 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。 ５ 「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
６ 「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。
